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先日の勤務で人まちがい誤薬をしてしまった
仕事をしていたらミスをしてしまうことは誰だってある
ミスすることによって、そこから学び成長することもある
ただ介護の仕事でミスを許されないのが服薬介助だと私は思っています
服薬での事故と言っても色々あって、介護施設で多いのは
- 床にお薬が落ちていた落薬
- 薬包に薬が残っていたや時間薬の飲み忘れ
- 服薬中に薬が落ちる飲みこぼし
施設によっては飲みこぼしは事故扱いしないとこもありましたね
その中でも人まちがい誤薬は入居者さんの命に関わる重大な事故につながる可能性がある
服薬介助は介護士の業務の中で最もリスクがあるお手伝いです
こちらは2022年1月にアップした記事で「服薬介助に対する意識を高め、内服方法を見直すことで誤薬をなくしたい！」そんな思いを込めています
私は
服薬介助の怖さを知っているつもりでした・・
どんな時に服薬事故が起きるか知っているつもりでした・・
どうすれば服薬事故が起きないか、その対策を知っているつもりでした・・
ただ
人まちがい誤薬を起こしてしまった
この記事は自分への戒めであると同時に、他の施設で同じことが起きてほしくないという想いもあります
誤薬をしておいて偉そうなことは言えませんが『人まちがい誤薬』は入居者さんだけでなく、その事故を起こしたスタッフも心に大きな傷が残る
服薬介助の怖さを改めて認識したり、服薬介助方法の見直しのきっかけになればと思っています
私が起こした人まちがい誤薬
今いる施設では明確な服薬ルールはありません
服薬担当スタッフは決まっていますが、入居者さんの人数が多いので手が空いたスタッフが服薬をフォローすることもあります
その日は夜勤明けの朝食でシフトで決まっている入居者さん（Aさん）の食事介助を担当
食事介助を終えてAさんのお薬を服薬BOXから取り、薬の袋に書いてある名前を確認してから内服のお手伝いをしました
服薬担当者とWチェックするとか、そういうルールもありません
内服後は食事を終えた入居者さんの口腔ケアを行いながら食器の片付け
その時に服薬担当スタッフから
Bさんの薬がないんだけど、飲ませてくれたの？
と、声をかけられました
やってませんよ
と伝えるも、他のスタッフもやっていない
確認するとBさんの朝食薬の封が空いて中身がない状態で、内服後の空袋を入れるケースにあった
つまり薬は飲んでいる
でも誰も対応していない
頭の中に❓が巡る中で服薬BOXを見て気づいたのが、Aさんのセットされたお薬の真上にBさんのお薬があったということ
結論としては
| 私がAさんのお薬を取り出した時に、一緒にBさんのお薬も取ってしまった。そのことに気づかずBさんの薬と併せてAさんに内服させてしまっていた |
人まちがい誤薬に気づいて頭が真っ白になった
すぐに看護師に報告してBさんが朝に飲んでいる薬を調べたら利尿剤と判明
正直、それがわかった時は一瞬ホッとしました
血圧関係などの薬じゃなくて良かったと
ただ内服しなくていいお薬を内服させてしまったことに変わりはなく、利尿剤であっても体調を崩されるかもしれない
決してうっかりミスで許される事故ではない
- 一瞬ホッとした気持ち
- Aさんに誤薬してしまった申し訳なさと、今後体調を崩されるかもしれないという不安な気持ち
- 服薬の怖さを分かっていながら誤薬を起こしてしまった情けない気持ち
色んな気持ちが入り混じって涙した
幸いAさんの体調に変わりはなく、心配で夜に施設に電話した時も普段通りとのこと
それでも自分の気持ちが晴れることはありませんでした
事故が起きた原因と対策
事故が起きた一番の要因は薬包に書かれている名前の確認漏れです
これに尽きます
２包とったうちの私から見えている側の薬包のみ名前とタイミングのチェックして、見えていない側の薬包の確認を怠ってしまった
ちゃんと２包とも名前の確認をしていたら防げた事故
いつもは複数包ある時は全て確認していたのに・・
そもそも普段が１包なのに、何でそこに違和感を感じなかったのか
自分が情けない・・
夜勤の疲れなのか（言い訳）
業務がおしてて焦っていたからか（言い訳）
自分は服薬事故をしないだろうという油断からか（慢心）
確かなのは以前いた施設でもそうだったが『人まちがい誤薬』がある時は、今回のように手順を省いたとき
ちゃんと名前とタイミングの印字を確認して可能なら入居者さんとも一緒に確認する
そして服薬後は空袋を手でなぞって飲み残しがないか確認する
そうすれば服薬事故は圧倒的に減るし、しないと事故が起きる
最後に
人まちがい誤薬は入居者さんに重大な影響をもたらす可能性があります
服薬介助はそれだけリスクの高い行為であることを忘れてはいけない
やるべき手順を怠ると今回のようなことが起きてしまう
今回それを身に染みて理解した
そして人まちがい誤薬は入居者さんへの影響はもちろんですが、間違えたスタッフも心の傷が残ります
簡単に気持ちの切り替えはできません
私もめちゃくちゃ凹みました
もし入居者さんが急変して救急搬送されていたら・・・
背筋がゾッとします
今回の事故としっかりと向き合い再発防止に努めていきます
そしてこの記事が施設を超えての再発防止に微力でも貢献できれば幸いです
最後まで読んでいただき、ありがとうございました
良かったら他の記事も読んでくれたら嬉しいです
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