先月の話になりますが私の担当フロアで人まちがい誤薬が起きました
私が今の施設にきて2回目の人まちがい誤薬です
ちなみに1回目は私・・
その時の詳しい状況はコチラ
私のときは誤って利尿剤を他の後入居者様に内服させてしまいました
そして今回は血圧を下げるお薬。誤って降圧剤を内服させてしまった入居者さんは、その日は上の血圧が７０台を推移しましたが、幸い大きく体調を崩されることはありませんでした
介護の仕事をしていて失敗することはたくさんあります
でも人まちがい誤薬は入居者さんに重大な影響をもたらす可能性があり、起こしてはいけないミスです
なぜ人まちがい誤薬は起きてしまうのか・・
今まで私がいた施設・そうでない施設の人まちがい誤薬の事故報告書を色々と色々と見てきましたが、その傾向はハッキリしています
今回は人まちがい誤薬が起きる傾向と対策がテーマです
※この記事では内容に広告・プロモーションを含みます
明けのスタッフが服薬をする
傾向の一つ目が『夜勤明けのスタッフが服薬を担当している』
10時間を超える勤務をしていて疲労が蓄積し寝不足の状態では、どうしても集中力を欠いてしまう。それにより誤薬の事故が発生します
| 対策 |
私が当時いた施設では明けスタッフによる人まちがい誤薬が何度か起きてしまい、それをキッカケに業務スケジュールを見直しし、早番スタッフが服薬を担当するように変更しました
明けスタッフがメインで服薬担当しているところは要注意かも！？
複数人の薬包を同時に取り出す
ほとんどの施設が服薬BOXに入居者さんのお薬が全員分はいっていて、内服する際はその都度その方の薬包だけを取り出すというルールなのではないでしょうか
服薬BOXのイラストを探したのですが見つかりませんでした。
無念・・
ただ
ルールではそうなっているけど、実際には複数人の薬包を取り出し服薬介助をまとめてやっている・・・なんてことはありませんか！？
私のフロアで今回起きた事故は正にこれが原因です
私が今いる施設は多床室で、その日は元々居室でお食事を召し上がられる方がいて、そこに朝食のお薬を内服せずに居室に戻られた入居者さんがいました
なんか結果が予想つくね・・
そして
早番スタッフは２名分のお薬を居室に持っていき、入居者さんを間違えてお薬を内服させてしまったことにより事故が発生しました
ウチの施設はそんなことしない
そう思われるかもしれません
でも１００％全員がルールを守っていると言い切れますか？
「あの人、ちょっと不安かも・・」というスタッフの顔が思い浮かびませんでしたか？
複数人の薬包を持ち出して、人まちがい誤薬につながるケースもとても多いです
| 対策 |
シンプルに服薬BOXから複数人の薬包は持ち出さない
これに尽きます
スタッフ２名でWチェックするしてから服薬介助するという案もありましたが、５０名の入居者さんがフロアにいるので現実的には無理
あとは日が経つにつれ段々となーなーになっていく傾向があるので、、スタッフ同士で注意しあえる環境があるかどうかが肝と言えるのではないでしょうか
印字確認を怠る
全ての人まちがい誤薬の根源は薬包の印字確認を怠ることによって引き起こされます
今回の事故も複数人の薬包を持ち出したからといって、ちゃんと内服前に印字確認すれば事故は起きませんでした
私が人まちがい誤薬をした時も服薬BOXから誤って２名分の薬包を取り出してしまったのですが、ちゃんと印字確認していれば他の入居者さんの薬包が混じっていることに気づけたはずです
自分が誤薬をするはずがない・・
いま自分が持っている薬包は服薬介助をする入居者さんの薬だ・・
他の入居者さんの薬包が混ざっているはずがない・・
思い込みってホントに怖い
| 対策 |
人まちがい誤薬の防止に最も効果があるのは、ご本人の前での印字確認です
薬包に印字されている名前とタイミング（朝食後、昼食後、夕食後など）を読み上げて、可能ならば当人と一緒に確認します
このようにすれば人まちがい誤薬が起きることはほぼありません
あとはやるか、やらないか
また服薬に集中できる環境作りも大切
内服介助中でも入居者さんに呼ばれたり、口腔ケアの誘導をしたりと、色々な情報が目や耳からはいってきます
そのような対応はどのシフトのスタッフが担うのか、大まかでもいいので決めておきましょう
服薬担当者がケアに集中できる環境を作ることも人まちがい誤薬を防止する上では重要❗️
焦りは余計な緊張を生み、実力を半減させるから
どこかで聞いたようなセリフ・・
まとめ
人まちがい誤薬が起きる原因
| ①夜勤明けのスタッフが服薬介助をしている |
| ②複数人の薬包を同時に取り出し、まとめて服薬介助している |
| ③印字確認を怠る |
対策
| ①業務スケジュールを見直して、明けを服薬担当から外す |
| ②薬包は１名ずつ取り出す |
| ③ご本人の前で印字確認。可能なら当人と一緒に確認 |
| ④服薬担当者が服薬介助に集中できる環境づくり |
服薬介助のケアの見直しについては、コチラの記事で詳しく解説しています
人まちがい誤薬は入居者さんはもちろん、間違えたスタッフも心の傷が残ります
過去には人まちがい誤薬が原因で退職したスタッフもいました
マニュアルがちゃんと守られているかどうか
誤薬につながる危険因子はないか
改めて確認してみてはいかがでしょうか
最後まで読んでいただき、ありがとうございました
良かったら他の記事も読んでくれたら嬉しいです😆
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