『経験年数や年齢で変わるヒューマンエラーとその対策』〜介護施設でのうっかりミス〜

僕は今年で３８歳になります。もう立派なオジサン

同期は山田孝之や松本潤、イニエスタ・・

格が違う〜(ノ_＜)

そんな僕の最近の悩みは入居者さんの食形態を覚えられない😓

そのうち配膳間違いをしないか心配になります

俗に言うヒューマンエラー

ヒューマンエラーとは『意図しない結果を生じさせる行為』で、簡単に言うと人為的ミスです

介護施設においてもヒューマンエラーはたくさんあります

センサーを入れ忘れた バイタルを測り忘れて入浴してしまった 食前薬を飲んだと思い込んで、食事を提供 人まちがい誤薬など

ヒューマンエラーは体調不良や職場や私生活での悩み、その人の性格などが要因に挙げられます

ただその他にも勤務年数や年齢によってもヒューマンエラーの要因に違いがあります

自分にはどんな要因があるのか、いくつ当てはまるか振り返る機会にしてみてはいかがでしょうか

今回はそんなヒューマンエラーの傾向とその対策、そしてその問題の本質についての記事になります

経験年数や年齢で変わるヒューマンエラーの要因

新人スタッフにありがちなエラーの要因

①判断材料が少なく遅いため、焦りから余裕がない ②一つのことに集中して全体的な状況把握が難しい ③「できるだろう」と安易な行動をとる ④疲労により集中力の低下が早い ⑤経験が少ないため予測が立てられない

新しい職場で一ヶ月たってない僕が感じたことは・・

何時までに終わらせとけば良いのか、この業務はどのタイミングでやったら良いのかがまだわかりません

そこの判断に時間がかかり焦りが生まれます

そして洗い物など業務に集中してしまうと、後ろにいる入居者さんのご様子に気を配れなくなる

また最初は担うシフトが限られているので他のスタッフが何をやっているのかわからず、全体の状況が見えないというのも不安です

あと仕事終わりはヘトヘト・・｡ﾟ(ﾟ´Д｀ﾟ)ﾟ｡

覚えることも多いしメモもたくさん取らないといけない

休憩明けの後半の勤務から徐々に集中力が低下してくる

前の職場のほうが入居者さんのお手伝い量やリーダーとしての役割が多くあったけど、今の方が断然しんどい

先が読めない不安を感じながら業務をするのって本当に疲れるんです😢

自分がOJTする側の時はついついしゃべりすぎて余計なことまで伝えていたけど、OJTしてもらう側からすると必要以上の情報は頭がパンクするって身をもって体感しました

これでもし何か質問した時に「前にも言ったでしょ」なんて言われたら、新人スタッフはたまったもんじゃないだろうな

そんな気付きもありました

入社歴の長いスタッフにありがちなエラーの要因

①思い込みにより習慣的な行動をとってしまう ②決められた手順や言葉を省略しがち ③なるべく体力の消費を少なくして楽をしようとする ④一部の情報をもとに全体を把握したと勘違いしてしまう ⑤つい無理な行動をとってしまう

ベテランスタッフほど手順を省きがちなのは、あるあるじゃないでしょうか❓

そして、それをみた後輩スタッフが真似すると・・・

人まちがい誤薬なんて典型的な例です

マニュアルを守れば誤薬は起こらない

それで起こるならマニュアルに問題があると思います

服薬介助のマニュアルについてはコチラの記事を参考にしてください

また業務を効率化して時間を作ることは決して悪いことではないと僕は思います

ただ車椅子の方の誘導を２名同時に行っていたり、巡回・体位交換や寝間着への更衣をサボっていたりなど過去にはビックリするような出来事もありました

無理な行動をとってしまうのもまた然り

次の日の入浴担当者が困らないようにと、予定より多い人数を対応しようとする・・

日の浅いスタッフが多い日で「自分が頑張らなきゃ」という責任感から・・

「自分は大丈夫」という慢心・・

そういった思いもヒューマンエラーにつながります

年配のスタッフにありがちなエラーの要因

①自信過剰が起こりやすい ②過去の経験にこだわる ③疲労の蓄積が早くなり、回復は遅くなる ④視力や聴力の低下

加齢による機能低下は徐々に進むため自覚しづらい特徴があります

視力や聴力もそうですが平衡感覚も低下します

自分の思い通りに体が動かなかったり、頭が働かなくてヒューマンエラーが起こる

ヒューマンエラーの対策

ヒューマンエラーを100％防止することはできません

すぐに始められることとしては

声出しや指さし確認

色をつけて目立たせたり、ポスターで注意喚起するなどがあります

結局のところエラーは「やるべきことをやらない」や「やってはいけないことをやる」ことで起きます

ただそれ以上にホームにおいての働き方や仕組みづくりが重要だと思います

①業務スケジュールや服薬のマニュアルなどは定期的に更新 ②無理のないスケジュールになっているか ③チェック体制の有無 ④特定のスタッフに負担が集中していないか ⑤残業が常態化していないか ⑥人員配置は適切か ⑦ヒヤリハットの共有はされているか ⑧年配スタッフがより能力を発揮できる環境づくり

最後に

エラーをしてしまった本人だけにフォーカスしてしまうと、問題の本質に気付けない可能性があるばかりか、働きづらい風通しの悪い職場になってしまいます。ヒューマンエラーが起きた事実よりも、ヒューマンエラーが起きる環境になっていないかに注目する必要があります

言い過ぎかもしれませんが「ミスしてくれてありがとう。これで、さらに良い環境を提供できるようになるよ❗️」くらいの気概がちょうど良いのかも

いま話題になっている人員配置基準を４：１とか本当にやったら、エラーはますます増えるでしょうね

そこでエラーをしたスタッフが責められるようなことが続くようであれば、介護士になりたいなんて人はいなくなってしまいます

スタッフが働きやすい環境を作ることがヒューマンエラーを減らす近道

最後まで読んでいただき、ありがとうございました

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